Achtergrondinformatie met betrekking tot protocollen en richtlijnen
Vooraf
Let op: het gebruik van protocollen in de verpleegkundige zorg is niet meer dan een hulpmiddel.
De hulpvraag van de patiënt / cliënt / zorgvrager in zijn of haar individuele situatie behoort steeds centraal te staan.
Respect, ontplooiing en een volwaardige plaats in de samenleving staan daarbij centraal.
Het maken van keuzes bij het inrichten van het eigen leven al dan niet in relatie met zijn of haar omgeving geldt daarbij als uitgangspunt.
Ga direct naar:
Wat is een protocol?
Wat is het verschil tussen een richtlijn en een protocol?
Aan welke eisen moet een protocol voldoen?
Structuur voor een protocol
Minimale eisen te stellen aan een protocol
Waarom Protocollen?
Kanttekeningen bij protocollen
Afwijken van protocollen
Systematisch verbeteren van protocollen
Wat is een evidence based richtlijn?
Zijn protocollen wettelijk verplicht?
Een protocol is een document dat tot doel heeft zorgverleners te ondersteunen bij het uitvoeren van zorginhoudelijke handelingen, met andere woorden het geeft aan hoe een handeling uitgevoerd kan worden (Leytens en Wagner, 2000).
Wat is het verschil tussen een richtlijn en een protocol?
een protocol beperkt, in tegenstelling tot bij een richtlijn. Richtlijnen zijn richtinggevend.
Richtlijnen geven aan wat er gedaan kan worden.
Een protocol geeft stap voor stap aan hoe iets gedaan moet worden.
Een protocol is een voorschrift of middel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen.
Een richtlijn is een hulpmiddel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen.
Het spreekt vanzelf dat een protocollen die betrekking hebben op Voorbehouden Handelingen en Risicovolle Handelingen meer richtinggevend zijn en minder “speelruimte” bieden dan de richtlijnen.
Aan welke eisen moet een protocol voldoen?
In de literatuur is hierover niet veel terug te vinden. Er is geen landelijk, en zeker geen internationaal, vastgelegde structuur waaraan een protocol moet voldoen.
Organisaties in Nederland, waarbinnen een beperkt aantal verpleegkundigen zich verbonden voelen, stellen zeer hoge en uitgebreide eisen aan de structuur waaraan protocollen moeten voldoen.
Deze eisen zijn voor de dagelijkse praktijk deels utopisch en deels onwerkbaar.
Hier volgen een aantal uitgangspunten die kunnen worden gehanteerd bij het gebruik van protocollen.
- Protocollen en richtlijnen worden vooral gebruikt door verpleegkundigen en/of verzorgenden.
- De publicatiedatum ligt minimaal 3 jaar vóór de huidige datum.
- De centrale vraagstelling is duidelijk.
- Transparantie van de bewijsvoering.
- Systematisch (literatuur-) onderzoek (evidence based).
- Systematische toets aan de ervaring van werkgroepleden (practice based).
- Wetenschappelijk onderzoek
- Meldingen van ongevallen, bijna ongevallen en incidenten
- Bevindingen van patienten- en clientenplatforms
- Wijzigingen in de wetgeving
- De concepttekst van een protocol of richtlijn is becommentarieerd door minimaal 25 beroepsgenoten.
- De doelstelling van een protocol of de richtlijn is helder beschreven, zo mogelijk in resultaatindicatoren.
- De onderdelen van een protocol of de richtlijn zijn in het zorgproces herkenbaar en, voor zover relevant, beschreven.
- De aanbevelingen in een protocol of de richtlijn zijn gericht op kritische (beslis)momenten.
- Het is duidelijk wie verantwoordelijk is voor de inhoud van een richtlijn of protocol.
- Het is duidelijk bij wie men terecht kan met vragen of opmerkingen aangaande een protocol of richtlijn.
- In een protocol of richtlijn is een procedure voor herziening en actualisering aangegeven.
- Een protocol of richtlijn bevat hulpmiddelen die het gebruik van het protocol of de richtlijn in de praktijk bevorderen.
- Een protocol of richtlijn is aantrekkelijk en nodigt daardoor uit tot gebruik.
- Een protocol of richtlijn dient, waar nodig en indien mogelijk, aangepast te worden aan de individuele patient / client
- Afwijken van een protocol of richtlijn zal men te allen tijde moeten kunnen motiveren.
- Een protocol of richtlijn is slechts een hulpmiddel en mag nimmer de plaats innemen van het eigen denken en handelen.
(Bron: deels ontleend aan de voormalige AVVV)
Werkbare structuur voor een protocol
Meer werkbaar lijkt de onderstaande structuur van een protocol.
Onderstaande structuur van een protocol komt uit ‘Protocollen en observatieschalen medisch technische handelingen’ (Cuperus e.a., 1995)
- onderwerp
- doel
- uitvoering
- indicaties
- contra-indicaties
- (mogelijke) complicaties
- datum
- benodigdheden
- werkwijze
- verslaglegging
- bijlagen
Een protocol of richtlijn dient, waar mogelijk, een korte omschrijving van deze onderdelen te geven.
De gegeven structuur kan helpen bij het vaststellen van de minimale kwaliteitseisen van een protocol of richtlijn.
Hoewel er nog zeer weinig protocollen en richtlijnen bestaan die gebaseerd zijn op de hoge kwaliteitseisen van de CBO en (voormalige) AVVV zijn een aantal minimale eisen toch wel belangrijk en uitvoerbaar.
Minimale eisen te stellen aan een protocol
- Zij dienen bij voorkeur evidence-based en practice-based te zijn.
- Indien dit niet mogelijk is, is het van belang dat er per protocol of richtlijn consensus bestaat tussen de verschillende professionele actoren binnen een organisatie (Multi-)Disciplaire Consensus
- De protocollen en richtlijnen dienen een eenduidige structuur te hebben (zie hiervoor)
- Elk individueel protocol of richtlijn behoeft sanctionering door directie.
- Op een protocol of richtlijn staat verder vermeld:
– Naam van de organisatie
– Naam van de afdeling
– Naam van de documentverantwoordelijke
– Naam van de documentbeheerder
– Het documentnummer
– Voor wie het document is bestemd
– Datum vaststelling document
– Datum invoering document
– Datum evaluatie / herziening
Waarom Protocollen en Richtlijnen?
- Er is veel vraag naar protocollen en richtlijnen uit alle velden van de zorg. Protocollen en richtlijnen zijn dan ook, mits met beleid en verstand gehanteerd, een handig hulpmiddel.
- Als managementinstrument reguleren de protocollen en richtlijnen de functionele verantwoordelijkheden van de verschillende betrokken medewerkers
- Protocollen en richtlijnen bevorderen de efficiëntie van het handelen door voor complexe en minder complexe handelingssituaties routines vast te stellen.
- Protocollen en richtlijnen bepalen de handelingsruimte van de hulpverlener ten opzichte van de cliënt op individueel niveau.
- Protocollen en richtlijnen bevatten institutionele, professionele en maatschappelijke normen die voor het handelen gelden.
- Protocollen en richtlijnen helpen de individuele hulpverlener om diens inspanningsverplichting in de zorg voor individuele cliënten te expliciteren.
- Het werken met protocollen en richtlijnen kan het vertrouwen in de hulpverlening versterken.
- Protocollen en richtlijnen helpen bij het evalueren van zorgprocessen.
- Protocollen en richtlijnen kunnen een bijdrage leveren aan een kwalitatief goede zorgverlening.
Kanttekeningen bij protocollen
- Ten aanzien van protocollen is er in de wet niets geregeld.
Wel is er een relatie met bijvoorbeeld de Kwaliteitswet voor Zorginstellingen, die als hoofdkenmerk heeft dat er verantwoord en zorgvuldig gehandeld dient te worden. - De verwijzing naar protocollen op zichzelf is ontoereikend voor de opbouw van een vertrouwensrelatie in een institutionele setting.
- Protocollen kunnen nooit het handelen geheel vastleggen. Ze hebben een principieel beperkte reikwijdte.
- Protocollen, hoewel richtinggevend, zijn slechts een hulpmiddel en kunnen en mogen nimmer de plaats innemen van het eigen denken en handelen van de zorgverlener en/of ondersteuner. Elke zorgverlener en/of ondersteuner kent en neemt zijn of haar verantwoordelijkheid in deze. Overleg zo nodig met de arts en/of direct leidinggevende.
- Een protocol kan de kwaliteit van het handelen van de beroepsbeoefenaar ondersteunen. In een dergelijk protocol is vaak een checklist opgenomen van uit te voeren handelingen.
- Een protocol kan ook dienen voor een toetsing achteraf, door de beroepsbeoefenaar zelf, zijn collega’s of bijvoorbeeld de tuchtrechter.
- De meeste protocollen komen tot stand door middel van “evidence based practice”. Onder “evidence based practice” wordt hier een proces verstaan waarin beroepsbeoefenaren op basis van hun klinische ervaringen, de voorkeuren van de patiënt/cliënt, de aanwezigheid van beschikbare hulpmiddelen en waar mogelijk op basis van onderzoeksresultaten tot het opstellen van een protocol zijn gekomen.
- Een protocol kan hier worden omschreven als een specifiek gestandaardiseerde beschreven handelwijze. Het komt steeds vaker voor dat men liever kiest voor de term richtlijnen. Het spreekt vanzelf dat een voorbehouden en risicovolle handeling meer het karakter zal hebben van een protocol. De overige handelingen hebben meer het karakter van een handleiding cq richtlijn.
- De directie van een instelling stelt in principe protocollen vast in overleg met of na overleg tussen opdrachtgever(s) (arts) en opdrachtnemer(s) (verpleegkundige).
- Afwijken van protocollen kan om verschillende redenen, zoals bijvoorbeeld in opdracht van de arts, een beleid van de organisatie waar je werkt, wensen van de cliënt, onmogelijkheden door omstandigheden enz.
- Afwijken van een protocol mag niet zomaar. Raadpleeg zo nodig altijd een arts, de leidinggevende of toets het handelen bij een collega.
- Afwijken mag dan ook alleen gebeuren door verpleegkundigen (dus BIG-geregistreerden) omdat deze in impact van het afwijken (dienen te) kennen.
Verzorgenden en leerling-verpleegkundigen zijn dus niet bevoegd om van een protocol betreffende Voorbehouden Handelingen en Risicovolle Handelingen af te wijken. - Het afwijken mag ook niet strijdig zijn met beroepsethiek en in strijd zijn met de wetgeving in de ruimste zin van het woord.
Systematisch verbeteren van protocollen
- afbakening van het onderwerp: wat is het onderwerp, wanneer start de activiteit, wanneer moet het thema zijn afgerond, welke disciplines zijn betrokken en voor welke groep cliënten is het van belang;
- omschrijving van de huidige situatie;
- omschrijving van de knelpunten;
- formulering van verbeterdoelen;
- opzet van een werkplan nieuwe I situatie: te ondernemen acties, wie I doet wat, tijdsplanning, eindverantwoordelijke (kader voor de kosten);
- evaluatie: de te evalueren onderwerpen, datum van evaluatie, wijze van toetsing bij cliënten, medewerkers en de organisatie.
Wat is een evidence based richtlijn?
Een evidence-based richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming door professionals in de zorg en patiënten, en berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen (CBO).
Doel
Het heeft als doel: het verlenen van goede zorg.
Goede zorg is vooral een kwestie van hart en ziel, en niet alleen van verstand. Het gaat erom wat we goed vinden om te doen in kwetsbare fases van het leven van mensen. En dat is niet voor iedereen hetzelfde. Eenduidig wetenschappelijk bewijs doet onvoldoende recht aan dit morele en persoonlijke karakter van goede zorg. We moeten met elkaar telkens de dialoog aangaan over wat goede zorg is. Met de context van mensen als belangrijke input. (Jan Kremer, raadslid RVS)
Richtlijnen zijn bedoeld ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Zij worden vooral geschreven om:
- de snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken
- de variatie in handelen tussen zorgverleners te verminderen
- het klinisch handelen, waar mogelijk, meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaring en meningen
- om transparanter te werken.
‘Evidence Based’ wil zeggen dat er volgens een beschreven methode grondig is gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Daarna worden aanbevelingen voor passende zorg geformuleerd. Evidence based wil niet zeggen dat de aanbevelingen uitsluitend tot stand komen op basis van wetenschappelijke onderzoeksresultaten. Evidence based richtlijnen zijn gebaseerd op:
- wetenschappelijke onderzoeksresultaten
- klinische ervaring
- voorkeuren van patiënten
- beschikbaarheid van hulpmiddelen
(Cullum, 2000)
Wetenschappelijke onderzoeksresultaten
Richtlijnontwikkelaars zoeken in relevante databanken naar wetenschappelijke literatuur. Het resultaat wordt op kwaliteit beoordeeld. De wetenschappelijke literatuur van de hoogste kwaliteit is de zogenoemde ‘best evidence’. Deze wordt geselecteerd en geanalyseerd. Op basis van de ‘best evidence’ worden wetenschappelijke conclusies getrokken. Deze conclusies worden afgewogen tegen klinische ervaring, voorkeuren van patiënten en beschikbaarheid van middelen.
Klinische ervaring
Naast wetenschappelijke kennis is ook de klinische ervaring van belang. Deze praktijkgerichte, inhoudelijke- en ervaringskennis nuanceert of bevestigt de gevonden conclusies.
Voorkeuren van patiënten
Een richtlijn heeft tot doel de kwaliteit van zorg aan de patiënt te verbeteren. Het is mogelijk dat twee verschillende behandelingen even effectief zijn. Als een grote groep patiënten aangeeft dat behandeling 1 door hen als veel minder zwaar wordt ervaren dan behandeling 2, kan dit tot gevolg hebben dat de richtlijn behandeling 1 aanbeveelt. De mening van de patiënten heeft dus invloed op de uiteindelijke aanbeveling.
Beschikbaarheid van hulpmiddelen
Een hulpmiddel kan door middel van onderzoek zeer effectief zijn gebleken, maar als het middel niet verkrijgbaar is (bijvoorbeeld omdat het te duur is of alleen in het buitenland verkrijgbaar) kan het ook niet worden aanbevolen.
Zijn protocollen wettelijk verplicht?
Protocollen worden nergens wettelijk verplicht.
Wel is in de Kwaliteitswet Zorginstellingen geregeld dat zorginstellingen een kwaliteitssysteem moeten hanteren.
In deze kwaliteitswet is geregeld dat zorginstellingen verantwoorde zorg dienen te bieden die voldoet aan de behoeften van cliënten (bewust beleid) en een kwaliteitsjaarverslag opstellen. In een kwaliteitssysteem moeten de resultaten van overleg met alle belanghebbenden tot uiting komen.
Een kwaliteitsmanagementsysteem is een hulpmiddel voor het management om processen te beheersen en om de kwaliteit van een organisatie op systematische wijze te sturen. Het doel is dan de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren (met als gevolg tevreden klanten) én ook de interne organisatie. De processen van de eigen organisatie zijn hierbij het uitgangspunt.
Tegenwoordig hechten ook de Inspectie en de zorgverzekeraars meer waarde aan het HKZ-keurmerk dat is gebaseerd op ISO 9001 en het INK-model.
HKZ betekent Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector en INK betekent Instituut Nederlandse Kwaliteit.
Procesmatig handelen wordt dan vastgelegd in geformuleerd en transparant beleid.
Processen kan men vastleggen in onder andere protocollen, richtlijnen, instructies en werkopdrachten.
Door processen vast te leggen kan men het handelen binnen een organisatie systematisch evalueren en bijsturen.
Ook als er iets mis is gegaan zal de rechterlijke macht toetsen óf en hoe iets binnen een organisatie is geregeld.
Het spreekt haast vanzelf dat dit leidt tot de moeilijke opdracht (lees liever grote uitdaging) een evenwicht te vinden tussen het leveren van verantwoorde zorg en een te ver doorgevoerde bureaucratisering.
Auteur: Dick Slagter (herzien 11-04-2024)